肺癌胰腺转移？or 胰腺癌肺转移？or 其他？

来自：浙江大学医学院附属第一医 2012-02-07 分享

       作者：浙江大学医学院附属第一医院呼吸科（赵琼、安舟、杨光叠、姚一楠）；病理科（孙柯）

       病史简介

       患者男，61岁，2009年10月因“胸闷气急1个月”入院。

       辅助检查

       入院后行腹部增强CT检查提示，胰腺体部占位，大小约1.8 cm×2.1 cm，右肝及两侧肾上腺转移，胰腺周围、后腹膜淋巴结转移可能。胸部增强CT检查提示，左上肺肺癌伴两肺广泛转移，左侧胸膜多发转移伴左侧大量胸腔积液。头颅MRI提示，颅内多发占位。胸水涂片两次找到腺癌细胞。超声引导下胰腺穿刺活检提示，低分化腺癌，甲状腺转录因子（TTF-1）和葡萄球菌蛋白A（SPA）均阴性。患者拒绝肺穿刺活检。

       初步诊断

       结合以上检查结果，患者被诊断为胰腺癌晚期伴两肺及颅内、骨骼、肝脏、肾上腺转移，PS评分为3分。

       治疗过程

       2009年11月6日 

       开始口服厄洛替尼（商品名特罗凯），100mg，1次/d。

       8周后，两肺多发结节明显缩小，部分消失；左侧胸腔积液基本消失；颅内病灶缩小；右肾上腺病灶消失；左肾上腺病灶缩小；判定为部分缓解（PR），PS评分为1分。

       16周后，复查胰腺CT，病灶增大，大小约3.2cm × 2.2cm；右肝病灶增大；其余病灶为PR，PS评分为1分。

       24周，血液CA199不断升高，达5975.4U/ml。患者主诉中上腹明显持续性疼痛，伴腰背部酸胀感，餐后上腹饱胀，无明显咳嗽，偶有活动后气促。复查胰腺CT，胰腺病灶明显增大，大小约6.6cm × 4.3cm；肝内转移灶增大、增多；胰腺周围、后腹膜淋巴结转移；直肠膀胱陷凹和腹壁种植转移；伴少量赋税；两肺、头颅、骨骼及肾上腺病灶稳定。

       2010年5月 

       予以超声引导胰腺穿刺活检及CT引导下左上肺穿刺活检，提示：左上肺腺癌，TTF-1和SPA阳性（图1、2）；胰腺腺癌，TTF-1和SPA阴性，细胞角蛋白19（CK19）阳性（图3）。此时考虑肺和胰腺双原发性腺癌。

图l 肺腺癌组织中甲状腺转录因子1呈阳性表达 EnVision法 ×400

图2肺腺癌组织中葡萄球菌蛋白A呈阳性表达 EnVision法 ×400

图3胰腺腺癌组织中细胞角蛋白19呈阳性表达 EnVision法 ×400

       将3份穿刺标本分别进行EGFR、K-ras和p53检测，显示治疗后的肺癌标本存在EGFR基因的exon19位点突变（delE746-750，图4），治疗后的胰腺标本存在K-ras基因的Codon12（G12D）位点突变（图5），而治疗前的胰腺标本无K-ras和EGFR基因突变，三份标本均无p53突变。

图4 治疗后的肺癌标本存在表皮生I丈因子受体基因的exonl9位点突变(delE746-750) a：突变型；b：野生型

图5治疗后的胰腺标本存在K—ras基因的Codonl2(G12D)位点突变 a：突变型；b：野生型

       纠正诊断为：肺腺癌伴骨、颅内、肾上腺转移合并胰腺癌晚期伴肝、腹腔转移，PS评分为2分，肺癌疗效为PR，胰腺癌疗效为疾病进展（PD）。

       2010年5月-7月

       患者开始采用吉西他滨单药化疗（1250mg/m^2，第1~8天，每21d为1个周期），共4个周期；同时厄洛替尼增加至150mg，1次/d 联合治疗。

       2010年8月

       复查CT，提示胰腺病灶缩小，大小约4.6cm × 5.5cm，外周血CA199降至839.4 U/ml，但腹水增多，腹水中可找到腺癌细胞。患者纳差、乏力明显，PS评分为3分。予以最佳支持治疗，继续口服厄洛替尼150mg，1次/d。

       患者于2010年10月死于晚期肿瘤恶液质和全身衰竭。

       讨论

       本例患者在起病初期因缺乏肺穿刺活检标本而被误诊为胰腺癌肺转移，在厄洛替尼治疗过程中，肺癌和肺癌转移癌均得到缓解，而胰腺癌有所进展，且CA199明显增高，此现象无法用胰腺癌肺转移解释。厄洛替尼治疗半年后，再次获得胰腺和肺部的肿瘤组织标本，病理和免疫组化检测结果证实为双原发肿瘤。

       请思考：

       1.诊断为双原发肿瘤后，改用厄罗替尼联合吉西他滨治疗，胰腺病灶缩小，CA199下降，腹腔转移病灶增多，并出现腹水，可能原因是什么？

      2.在疾病诊断初期，就正确诊断为双原发肿瘤，可采用什么治疗方案？ 

      摘自：中华肿瘤杂志.2011;33(9):717-718