85岁高龄心肌透壁缺血患者成功治愈
来自：北京大学第一医院 2012-01-17 有389次阅读 分享()
作者：林 箐
1、病情简介
患者，男性，85岁，于入院前8h出现胸闷，发病后4h急诊入院，当时呼吸、应答尚可，但神情淡漠。血气分析示pH 7.20，PaO2 54mmHg，PaCO2 105mmHg，SO2 80%，为Ⅱ型呼吸衰竭。
既往史：慢性支气管炎30 年，近9年来反复发生与劳累相关的喘憋，休息或含服硝酸甘油可缓解。否认高血压、糖尿病病史。吸烟40余年，约12支／天，巳戒烟10余年，不嗜酒，否认家族史。
心电图(ECG)：V1-V4导ST段抬高0.2-0. 5mV，V3R-V5R导ST段抬高0.1-0. 2mV(图1)。
图1 入院前ECG
初步诊断：Ⅱ型呼吸衰竭、急性前壁、右心室心肌梗死？
初步治疗：给予气管插管机蚀通气、雾化平喘、静脉滴注硝酸甘油等治疗，患者持续胸闷，意识丧失，为进一步诊治收入院。
2、入院诊治
2、入院诊治
入院查体：体温36.2℃，脉搏86/min，呼吸22/min．血压95/60mmHg。浅昏迷，口唇轻度发绀；颈软，桶状胸，胸部呼吸运动对称；双肺叩诊过清音，听诊两肺较多哮鸣音，双肺底少量湿啰音；心界不大，心率86/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，肝、脾无肿大；双下肢无水肿。神经系统（-）。
诊断：①慢性喘息型支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，肺源性心脏病；②冠状动脉硬化性心脏病，冠状动脉微循环障碍可能性大。
3、治疗
患者入院后血压偏低，最低80/50mmHg，给予补充血容量、静脉点滴小剂量多巴胺维持血压。并予静脉硝酸酯类药物扩张冠状动脉，口服阿司匹林和氯吡格雷抗血小板，低分子肝紊抗凝I同时给予抗感染、解痉平喘、机械通气等治疗。
患者入院后血压偏低，最低80/50mmHg，给予补充血容量、静脉点滴小剂量多巴胺维持血压。并予静脉硝酸酯类药物扩张冠状动脉，口服阿司匹林和氯吡格雷抗血小板，低分子肝紊抗凝I同时给予抗感染、解痉平喘、机械通气等治疗。
多次查心肌酶结果均正常。超声心动图示右心室前后径及右心室流出道略宽，主动脉瓣钙化，二尖瓣后瓣钙化伴轻度关闭不全，肺动脉收缩压40mmHg。左室射血分数(LVEF) 55%，左心室舒张功能减低。
X线胸片示心影大小正常，双肺纹理增粗，双上肺陈旧病变。患者入院第2天神志恢复，但胸闷症状持续不缓解，并于排便后发作急性左侧心力衰竭，经对症治疗后，心力衰竭得以控制。
入院第3天血气分析巳恢复到入院前水平，但患者仍有胸闷症状，ECG示Vl-V4，V3 R-V5 R导ST段持续抬高，遂于呼吸机辅助通气下行CAG，结果显示左主干（-），前降支第二对角支发出处斑块浸润，局部充盈不良，第三对角支发出后可见心肌桥压迫，最重50%，右冠状动脉和回旋支未见病变，各支血管充盈缓慢，前降支和右冠状动脉尤为明显。冠状动脉内给予硝酸甘油lOOμg，冠状动脉血流未见改善。造影后即刻ECG显示术前抬高的ST段降至入院前水平（图2）。
X线胸片示心影大小正常，双肺纹理增粗，双上肺陈旧病变。患者入院第2天神志恢复，但胸闷症状持续不缓解，并于排便后发作急性左侧心力衰竭，经对症治疗后，心力衰竭得以控制。
入院第3天血气分析巳恢复到入院前水平，但患者仍有胸闷症状，ECG示Vl-V4，V3 R-V5 R导ST段持续抬高，遂于呼吸机辅助通气下行CAG，结果显示左主干（-），前降支第二对角支发出处斑块浸润，局部充盈不良，第三对角支发出后可见心肌桥压迫，最重50%，右冠状动脉和回旋支未见病变，各支血管充盈缓慢，前降支和右冠状动脉尤为明显。冠状动脉内给予硝酸甘油lOOμg，冠状动脉血流未见改善。造影后即刻ECG显示术前抬高的ST段降至入院前水平（图2）。
图2 CAG术后ECG
整个临床过程中心肌酶始终不高。CAG后在原治疗的基础上加用静脉点滴罂粟碱、左旋肉碱，口服地尔硫蕈、曲美他嗪、氯沙坦、辛伐他汀治疗后，患者未再发作胸闷，血压逐渐恢复正常，肺部感染好转，呼吸功能恢复，于造影7d后拔除气管插管撤除呼吸机。2个月后复查超声心动LVEF70%，肺动脉收缩压40～45mmHg，其他情况同前。出院后病情稳定，门诊随访。
4、讨论
1）ST段抬高需要鉴别的情况有急性心肌梗死、变异性心绞痛、早期复极综合征、急性心包炎、扩张性心肌病、高钾血症、Bruguda综合征、脑血管病等，该患者鉴别诊断的重点是什么？
2）心肌梗死诊断必备的基本标准是什么？
3）你认为该病例成功救治值得借鉴的是什么？
4、讨论
1）ST段抬高需要鉴别的情况有急性心肌梗死、变异性心绞痛、早期复极综合征、急性心包炎、扩张性心肌病、高钾血症、Bruguda综合征、脑血管病等，该患者鉴别诊断的重点是什么？
2）心肌梗死诊断必备的基本标准是什么？
3）你认为该病例成功救治值得借鉴的是什么？
