心脏病孕产妇死亡病例（一）
来自：医脉通 2012-02-22 分享
病史简介
主诉：停经34+2W，头晕、心慌，活动后气急加重4天。
孕期在某二级医院行不正规产检，共4次(未建卡)。诊断妊娠贫血，治疗。
孕期在某二级医院行不正规产检，共4次(未建卡)。诊断妊娠贫血，治疗。
已知先天性心脏病11年，未处理。未告知产科医生心脏病病史。
近4天感头晕、心慌，活动后呼吸困难，未及时就诊。
入院当天停经34+2W，头晕、心慌，活动后呼吸困难加重，不能平卧，无咳嗽，无发热，去某区妇保健院就诊。追问病史有先天性心脏病，于当天18：00转入某三级综合性医院。
体格检查
T 36.5，P 120bpm，R 23bpm，BP 140/80mmHg；半卧位，精神差，贫血貌，口唇紫绀，手指呈明显杵状指，指甲发绀，颈软，胸廓对称，心率120bpm，律齐，心前区听诊可闻及II-III级收缩期杂音，双肺未闻及明显啰音。肝脏肋下未及，脊柱无异常，下肢水肿(+)
T 36.5，P 120bpm，R 23bpm，BP 140/80mmHg；半卧位，精神差，贫血貌，口唇紫绀，手指呈明显杵状指，指甲发绀，颈软，胸廓对称，心率120bpm，律齐，心前区听诊可闻及II-III级收缩期杂音，双肺未闻及明显啰音。肝脏肋下未及，脊柱无异常，下肢水肿(+)
产检
宫高 30cm，腹围 91cm，胎心 140bpm，未及宫缩。
宫高 30cm，腹围 91cm，胎心 140bpm，未及宫缩。
辅助检查
动脉血气分析：PH 7.43，PCO2 29mmHg，PO2 33mmHg，SO2 66%，BE 5.1mmol/L，HCO2 19.2mmol/L
电解质：钠134mmol/L，钾 4.6mmol/L，氯 92mmol/L
电解质：钠134mmol/L，钾 4.6mmol/L，氯 92mmol/L
血常规：WBC 9.6×109/L，N 69.7%，RBC 5.02×1012/L，Hb 105g/L，HCT 34.9%，PLT 94×109/L
肝肾功 ：总蛋白 65g/L，白蛋白 32.4g/L，ALT 53U/L，AST 76U/L，LDH 586U/L，AKP 192U/L， 胆汁酸12.1 μmol/L，尿酸434 μmol/L，余(-)
心肌酶谱：ALT 76U/L，AST 95U/L，CK 30U/L
肌钙蛋白(-)
处理过程
一、患者入院后
完善相关检查，予以预防感染、强心、利尿、扩血管、镇静等治疗。
完善相关检查，予以预防感染、强心、利尿、扩血管、镇静等治疗。
预防感染：青霉素320万U+NS 20ml 静推
强心： 毛花苷C 0.4mg+NS 20ml 静推
利尿： 呋塞米 20mg 静推
扩血管：硝酸甘油 20mg+5%GS 500ml 静滴
镇静： 安定 5mg 口服 等
二、次日凌晨
1：30 患者宫缩，渐强，30''/5-6' ，强度中，同时自觉呼吸困难，即可准备剖宫产终止妊娠；
1：30 患者宫缩，渐强，30''/5-6' ，强度中，同时自觉呼吸困难，即可准备剖宫产终止妊娠；
1：35 患者胸闷气急明显，有排便感，肛查发现宫缩时宫口开打4+cm，胎头平棘，立即将患者转至产床，心电监护下密切观察产程进展，并再次强心利尿处理。心率120bpm左右，呼吸30bpm，SpO2 50--60%；
1：55 患者心率130bpm，呼吸40bpm，SpO2 56%，宫口7+cm，胎头S+1，羊膜囊鼓；
2：30 患者诉宫缩时胸闷，气急明显，此时宫口近开全，S+1，故决定上台接生，准备产钳缩短第二产程，并请麻醉科到场；
2：40 患者心率138bpm，呼吸38bpm，SpO2 52%，宫口开全 S+2，产钳助产接生；
2：50 胎儿娩出，娩一活女婴，1880g，阿氏评分 9’ 9’ ，转ICU；
2：52 胎儿娩出后立刻给患者强心（西地兰0.2mg 静推），利尿（速尿20mg 静推），腹部沙袋按压处理，但患者突然意识不清，呼之不应，心电监护示室性心律，心率80bpm，呼吸45bpm，SpO2 30%， 随之患者呼吸心率骤停，血压下降；
立即行气管插管，持续胸外按压，多次肾上腺素和利多卡因50mg静推，电除颤3次，但是电复律未成功，胸外按压间歇心率0 ，与患者家属多次沟通后放弃治疗；
3：40 停止一切抢救，心电图示一直线，宣告临床死亡。
医友评论
-
- 匿名 发表于：2012-05-10 22:18
-
1、液体管理欠佳 2、呼吸支持不够 3、产科处理不积极，不应进入产程，应该行剖宫产术结束妊娠
4、术后持续呼吸机辅助呼吸，血管活性药物控制心衰，必要时CRRT替代治疗
-
- 759737 发表于：2012-05-08 16:33
- 处理不积极，要不无法相信三甲医院没有相关抢救流程。
-
- 匿名 发表于：2012-03-21 14:30
- 有时间却没能成功抢救，要反思啊
-
- 723606 发表于：2012-03-16 22:07
-
只知道强心利尿扩血管，却不知道输血和补足血容量，是抢救失败的重要原因。
-
- huangjunla 发表于：2012-03-01 10:08
-
spao2 56%还不气道支持？搞什么啊？
-
- 匿名 发表于：2012-02-29 11:55
- 晚上18:00至凌晨1:00有足够的时间去明确诊断，术前准备，虽然这种病人即使做手术死亡率也会很高，但是在该病例给出的诊治过程中没有看到医生对这种病人处理的积极性，监护的严密性，多学科的协作性，没有能够阻止病情的进展，最综导致病人的死亡
-
- yiyuan 发表于：2012-02-25 20:17
- 关于诊疗的几点看法:1、18：00转入三甲医院，第二天3：40死亡，期间未行床旁心脏彩超，为何？2、氧饱持续下降，未请重症医学科或呼吸内科会诊、未行D-二聚体检查，为何？3、硝酸甘油泵入会反射性引起心率增快，为何未请心内科会诊，忘了使用心衰王牌药硝普钠、多巴胺，心衰治疗应先利尿后扩血管、强心。4、最重要的应尽早行机械通气治疗。
-
- 263691371玉 发表于：2012-02-24 23:20
- 是否需要尽早气管插管,予以机械通气治疗,从而保证患者氧合?另外,是否应该尽早终止妊妊娠,减轻心脏负荷,同时予以强心利尿,扩血管治疗?