Case sharing

基本情况

11月22日实验室检查

诊断

治疗方案

随访

本例患者是一名年轻的病程2年的糖尿病患者，伴有高血压，高尿酸血症。入院前二甲双胍联合司美格鲁肽降糖，血糖控制达标。口服硝苯地平控释片及沙库巴曲缬沙坦血压控制亦达标。但检查发现尿中存在微量白蛋白尿（UACR 271.7mg/g），中度升高，血肌酐水平和肾小球滤过率eGFR正常，诊断2型糖尿病性肾病。UACR相对eGFR对于肾功能丢失的早期提示更为敏感，微量白蛋白尿显现时，提示肾脏出现结构病变且进展迅速，心血管风险也显著增加，糖尿病肾心共治成为糖尿病全病程管理目标。糖尿病相关CKD早期病理进展即涉及多种驱动因素,高血糖、血流动力学异常、炎症及纤维化均参与其中。UACR介于30-300 mg/g这一阶段是临床治疗的有效治疗窗口期和可逆转期，抓住这个“黄金逆转期”，尽早干预可显著改善患者肾心预后。T2DM相关CKD治疗的临床指南推荐联合用药以降低肾心风险。本病例在RAASi基础上加用具有肾心获益的药物非奈利酮和恒格列净。随访看到患者血糖控制进一步改善，UACR持续性下降，血钾、肌酐基本稳定，显示非奈利酮兼具良好的有效性和安全性。

非奈利酮目前已正式获批用于治疗与2型糖尿病相关的慢性肾脏病成人患者（伴白蛋白尿），以降低eGFR持续下降、终末期肾病、心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。非奈利酮作为新型非甾体类选择性盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），与MR特异性结合，直接作用于肾小球及肾小管的以及心脏的MR，充分阻断MR过度活化，发挥心肾抗炎抗纤维化作用，有效减少了尿蛋白的排泄，降低了肾小球滤过率（eGFR）持续下降和终末期肾病的发生风险，带来肾心双获益。非奈利酮高钾血症发生风险低，几乎无性腺不良反应。可根据血清钾水平进行剂量调整，标准剂量为20mg/日，该剂量使用获益更显著。非奈利酮为糖尿病肾病患者治疗带来了全新的选择，期待更多患者能从中获益！

当今，糖尿病合并CKD的治疗原则已不仅限于对血糖、血压等危险因素的管理，更为强调注重蛋白尿管理和肾脏、心脏靶器官保护的重要性。如何早期发现靶器官损害以预防器官功能受损、如何在降压/降糖/降脂等基础治疗之上加用合适的肾心保护药物、如何有效提升生存质量并为患者带来更多的远期临床获益，都是我们应该综合考虑的因素。

《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）》指出，对于“糖尿病合并CKD伴尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g人群”和“糖尿病合并CKD伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高风险人群”，均推荐应尽早使用非奈利酮以降低远期肾心不良事件进展风险。对于已使用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）治疗仍存在蛋白尿的患者，联合非奈利酮可降低CKD进展风险，改善心血管结局；对于临床上不能使用、不能耐受RASi的患者，可使用非奈利酮以降低CKD进展及心血管不良事件风险；非奈利酮与钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）联用：可进一步降低蛋白尿，延缓CKD进展，降低心血管风险，减少高钾血症发生。

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