萍乡市人民医院治疗2型糖尿相关慢性肾病经验分享
医脉通 2025.08.06
糖肾实例鉴证专区
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萍乡市人民医院治疗2型糖尿病相关慢性肾脏病经验分享 Case sharing 基本情况 患者基本信息：男性，年龄65岁，第一次就诊时间：2024年7月16日。 主诉：多饮、多尿10年，下肢水肿伴泡沫尿3个月。 现病史：10余年前出现多饮、多食、多尿，当地医院确诊2型糖尿病，予以口服二甲双胍治疗，血糖控制尚可。近来1年未规律用药，饮食控制不佳。3个月前无明显诱因出现双下肢水肿，伴泡沫尿。为进一步诊治于2024年7月至来我院治疗。患病以来，饮食睡眠可，食欲正常，小便如上述，大便量正常，体重无明显变化。 既往病史： 高血压（10年，BP控制欠佳），无吸烟史，无药物过敏史。 家族史：母亲患糖尿病，父亲患高血压。 体格检查 T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 160/80mmHg，BMI 27.8kg/m2。 神清，营养中等，无贫血貌。眼睑无水肿，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，双肺未及干湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音。腹部平软，全腹无压痛反跳痛，双下肢轻度浮肿，双足背动脉搏动未减弱。生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查 血常规正常。 肾功能：肌酐 158.03umol/l eGFR 48.02 ml/mim/1.73m2 葡萄糖 9.6mmol/L ↑ ，钾 4.33mmol/L 糖化血红蛋白 9.80 %，尿蛋白 2+，UACR 420.08mg/g 诊断 2型糖尿病伴糖尿病肾病（CKD G3a期，UACR >300 mg/g） 高血压3级 2型糖尿病伴血糖控制不佳 治疗方案 降糖 二甲双胍片1.0 bid、阿卡波糖片0.1 tid、达格列净片10mg qd、优泌林N针强化降糖 降压 硝苯地平控释片30mg bid、厄贝沙坦片0.15 qd 降蛋白尿 非奈利酮片20mg qd 治疗目标 1. 延缓肾病进展 2. 综合管理：控制血糖、血压、血脂 3. 降低心血管风险 治疗方案 降糖治疗：司美格鲁肽 逐渐加量至1mg qw 皮下注射、达格列净10mg qd、阿卡波糖0.1 tid 控制蛋白尿：胰激肽酶肠溶片氯沙坦钾100mg/日 非奈利酮10mg/日 抗板、血脂：阿托伐他汀20mg qn、阿司匹林100mg qd 护肾排毒：尿毒清颗粒 随访 1个月后随访情况（2024年9月2日） 体格检查： T 36.2℃，P 82次/分 R 21次/分，BP 1400/82mmHg，BMI 27.5kg/m2。 实验室检查： 血常规正常。 肾功能：肌酐 165.01umol/l eGFR 48.23 ml/mim/1.73m2 葡萄糖7.6mmol/L ，钾 4.37mmol/L 糖化血红蛋白 8.1%，尿蛋白2+，UACR 360.44mg/g 治疗方案调整： 降糖治疗：司美格鲁肽 逐渐加量至1mg qw 皮下注射、达格列净10mg qd、阿卡波糖0.1 tid 控制蛋白尿：胰激肽酶肠溶片 氯沙坦钾100mg/日 非奈利酮增加至20mg/日 抗板、血脂：阿托伐他汀20mg qn、阿司匹林100mg qd 护肾排毒：尿毒清颗粒 5个月后随访情况（2025年1月5日） 体格检查： T 36.1℃，P 81次/分，R 20次/分，BP 135/80mmHg，BMI 27.7kg/m2 实验室检查： 血常规正常。 肾功能：肌酐 145.35umol/l eGFR 49.15 ml/mim/1.73m2 葡萄糖7.3mmol/L ，钾 4.28mmol/L 糖化血红蛋白 6.72 %，尿蛋白1+，UACR 160.44mg/g 治疗方案：维持上次治疗方案 8个月后随访情况（2025年5月22日） 体格检查： T 36.2℃，P 80次/分，R 21次/分，BP 132/81mmHg，BMI 23kg/m2 实验室检查： 血常规正常。 肾功能：肌酐 145.35umol/l eGFR 49.15 ml/mim/1.73m2 葡萄糖7.1mmol/L ，钾 4.25mmol/L 糖化血红蛋白 6.65 %，尿蛋白1+，UACR99.21mg/g 治疗方案：维持上次治疗方案 诊疗心得 非奈利酮可有效降低蛋白尿，延缓CKD进展，20mg剂量较10mg qd效果更优 需动态监测血钾及eGFR，个体化调整剂量。 糖尿病肾病需有“综合管理”理念（降糖、降压、护肾、心血管保护）。 病例点评 该病例为合并高血压的2型糖尿病相关慢性肾脏病患者，同时处于超重状态。目前血压、血糖控制差，eGFR48.02 ml/mim/1.73m2 、UACR 420.08mg/g，CKD分期为G3aA3，参考KDIGO指南热力图，患者远期心血管事件、肾脏事件处于极高危风险状态。目前主要治疗是积极的血糖、血压、蛋白尿控制，尽快控制并达标。研究表明尿蛋白与患者远期心血管事件风险、肾脏事件风险密切相关，降低尿蛋白可降低患者心肾远期风险。因此，从风险因素干预角度出发，需同时对血糖、血压、蛋白尿都进行积极达标干预。 患者在1个月的综合治疗后，血糖、血压为初步控制，继续原方案治疗； UACR从420.08mg/g降低到360.44mg/g，表现为小幅降低。治疗1个月后临床指标提示，在血糖血压有效控制、非奈利酮10mg QD治疗下，尿蛋白降低程度不够，需提高降蛋白治疗强度，所以将非奈利酮剂量调整为20mg QD。在后续的5个月、8个月随访发现，患者UACR进一步降低到160.44mg/g、99.21mg/g，提示在血糖血压稳定控制的后，非奈利酮20mgQD可进一步降低患者蛋白尿。 ARTS-DN研究显示非奈利酮以剂量依赖性方式降低UACR，20mg qd标准剂量使用疗效最佳，基于FIDELIO-DKD个体数据进行的PK/PD模型分析也显示，与10 mg qd组相比，20 mg qd组的UACR降幅更明显，延缓远期eGFR下降效果更好，且随着治疗时间的延长，非奈利酮延缓CKD进展的效果更显著。在降低尿蛋白时，患者eGFR表现轻度升高，提示该患者的治疗方案能延缓肾病进展，应继续该治疗方案长期治疗。 SGLT2i、非奈利酮、GLP1-RA这三类药物也都开展了基于RASI背景下的CKD研究，并且都达成关键终点，目前RASI、SGLT2i、非奈利酮、GLP1-RA四类药物逐渐成为CKD治疗支柱治疗药物。Circulation发表的一项根据大规模随机结局试验数据并基于年龄精算分析，研究发现联合应用RASI、SGLT2i、GLP-1RA和非奈利酮可能显著延长心血管事件无生存期、肾脏事件无生存期及总生存期，并且联合治疗的药物种类越多，越能减低心肾风险事件发生率。因此，在慢性肾脏病治疗中应最大可能的进行药物联合治疗。该患者心肾处于极高危风险状态，在患者条件容许下，应长期采取RASI、SGLT2i、非奈利酮、GLP1-RA四类支柱药物联合治疗，最大可能降低患者远期心肾风险，延缓病情进展。 2型糖尿病肾病是糖尿病的一种常见并发症，严重影响患者的健康和生活质量，蛋白尿是糖尿病肾病的症状之一，该患者有10年糖尿病史，高血压史，平时血糖控制不理想HbA1C9.80%，肌酐158.03μmol/l，eGFR48.02ml/min/1.73m2，血糖9.6mmol/L。血钾4.33mmol/L，尿蛋白2+。UACR：420.08mg/g，诊断2型糖尿病伴糖尿病肾疡，高血压3级，2型糖尿病伴血糖控制不佳，应用司美格鲁肽，达格列净，阿卡波糖拉制血糖，氯沙钾控制血压，非奈利酮控制蛋白尿，患者血糖7.1mmol，HbA1C：6.65%，肌酐145.35umol /l，eGFR：49.15ml/min/1.73m2，尿蛋白：1+，UACR99.2mg/g。目前对于糖尿病肾病的治疗要考虑"金三角"的治疗方案，包括以RASi为代表的血压管理，聚焦血流动力学途径，以SGLT2i/GLP-1RA为代表的血糖管理聚焦代谢途径和以非奈利酮为代表的新型MRA的抗炎抗纤维化途径，本病例充分考虑了以上治疗途径，体现了非奈利酮改善蛋白尿的疗效，在非奈利酮20mg，Qd治疗8月后UACR不断改善并且未发生不良反应。 专家简介 病例提供专家 袁鹏 教授 点评专家1 张雅薇 教授 点评专家2 余戎 教授
