上海市第一人民医院治疗2型糖尿病相关慢性肾脏病经验分享
医脉通 2025.12.17
糖肾实例鉴证专区
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上海市第一人民医院治疗2型糖尿病相关慢性肾脏病经验分享 Case sharing 现病史 女，69岁，因“发现血糖升高5年，尿中泡沫增多3个月”入院。 5年前体检发现空腹血糖9.8 mmol/L，无多饮、多食、多尿、体重下降，外院完善相关检查后诊断“2型糖尿病”，予以二甲双胍0.5g tid治疗，监测血糖控制可。 3年前患者因血糖控制不佳就诊于外院，查空腹血糖8.9mmol/L，餐后血糖14.4mmol/L，糖化血红蛋白（HbA,c）9.8%，在原二甲双胍治疗基础上加用恩格列净10mg qd、西格列汀100mg qd治疗，血糖逐渐改善。 3个月前患者发现尿中泡沫增多，无尿频、尿急、尿痛，尿蛋白+，尿酮体阴性，尿白蛋白肌酐比值（UACR）226.3 mg/g；HbAl。 7.6%。病程中无视物模糊，无肢体麻木，无手套、袜套样改变，小便如前所述，大便未见异常，精神、食欲、睡眠可，体重无明显改变。 既往史、家族史 既往史： 高血压病史5年，血压最高180/100mmHg，平素厄贝沙坦150 mg qd 治疗，血压控制在110~120/70~80 mmHg；高脂血症病史4年，平素血脂康治疗；高尿酸血症，平素苯溴马隆50 mgqd降尿酸治疗 家族史 无吸烟饮酒史；家族史无特殊 实验室及辅助检查 体格检查： 血压125/80 mmHg，心率82次/分，体重指数（BMI）25.5 kg/m2，心肺腹查体未见异常，双下肢无水肿。 辅助检查： HbA1c7.4%，血肌酐91wmol/L，估算的肾小球滤 it # (eGFR) 56.82 ml/ (min•1.73m2) ,UACR 314.89 mg/g，尿糖4+，尿蛋白＋，血钾4.45 mmol/L，尿酮体阴性。超声心动图提示二尖瓣、三尖瓣轻度反流；左室舒张功能减低；左室射血分数（LVEF）为62%。无糖尿病视网膜病变 初步诊断 2型糖尿病 糖尿病肾病（G3aA3期） 高血压病3级（极高危） 高脂血症 高尿酸血症 治疗方案 根据国内外指南推荐，糖尿病相关CKD患者需采取综合管理措施，同时使用具有肾脏和心血管获益的药物。考虑到非奈利酮是糖尿病相关CKD治疗领域的又一重大突破，2023版美国糖尿病协会（ADA）指南［21、2022版改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）CKD患者糖尿病管理指南［3均推荐，T2DM相关CKD患者建议使用具有肾心获益的ns-MRA治疗。降尿酸治疗基础上，加用降低蛋白尿、保护肾心的药物非奈利酮。因为该患者血钾水平正常，eGFR56.82 ml/（min•1.73m2），故先给予非奈利酮10mg qd进行起始治疗。并嘱监测血钾和eGFR。 随访 第1次随访 该患者接受非奈利酮10mg qd治疗1个月后，eGFR为50.70ml/（min.1.73m2），较治疗前轻度下降约11%，UACR降至227.05 mg/g，降幅约28%，尿常规提示尿蛋白阴性，血钾4.36mmol/L。根据指南和非奈利酮产品说明书，起始治疗4周内及时监测血钾和eGFR，结果显示，血钾≤4.8mmol/L，且eGFR较1个月前降低小于30%，故增加至标准剂量20 mg qd继续治疗。 第2次随访 该患者接受非奈利酮20 mg qd治疗1个月后，与第1次随访相比，eGFR为50.90 ml/（min•1.73m2），几乎无变化，而UACR显著降低至接近正常水平（32.44 mg/g），降幅高达86%，尿常规提示尿蛋白阴性，血钾4.68mmol/L。治疗期间UACR显著降低，疗效确切，eGFR无明显变化，血钾一直在正常范围内，故继续维持当前标准剂量治疗，以获得远期肾心获益。 病例点评 据估计，CKD影响全球超过8.5亿人，2019年导致310多万人死亡。目前肾脏病是人类死亡的第八大原因，如果不加以解决，预计到2040年，其将成为第五大死亡原因。 在过去的三十年中，CKD治疗工作的重点是准备和提供肾脏替代疗法，而最近治疗上的突破，为预防或延缓疾病进展、减轻心血管疾病等并发症以及肾衰竭提供了前所未有的机会，最终提高CKD患者的生活质量，延长寿命［4。随着疾病谱的变化，目前糖尿病已代替肾小球疾病，是导致CKD的首要原因，我国T2DM合并CKD患者人数已超过3100万（5。蛋白尿是CKD的早期标志物，也是心血管疾病的标志物［6，尤其是UACR与CKD进展及相关并发症的关系更为密切。T2DM相关CKD病情进展迅速，随着UACR升高，患者进展至ESKD和心血管事件的风险显著增加。一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESKD的速度约为其他肾脏病变的14倍叨。 因此，2023版ADA指南推荐所有T2DM患者每年至少检测一次尿白蛋白（如UACR）或eGFR，而对于糖尿病相关CKD患者，根据监测1~4次尿白蛋白（如UACR）和eGFR，以及早发现，及时干预，减少肾衰竭和心血管事件的发生。该患者发现泡沫尿3个月，UACR 达314.89mg/g，处于大量白蛋白尿阶段，eGFR中度下降，意味着CKD进展迅速，且进一步发展的风险极高，需尽快降蛋白尿治疗。起始非奈利酮10mg qd治疗4周后，UACR降低约28%，调整至标准剂量20 mg qd治疗4周后，UACR进一步显著下降86%，且接近正常水平。治疗期间规范监测血钾一直处于正常范围内，eGFR仅轻度下降。 这提示，在RASi和SGLT2i治疗的基础上，非奈利酮可进一步显著降低UACR且呈剂量依赖性，有利于减少CKD进展和心血管事件风险，安全耐受性良好。因此，在临床实践中，规范使用非奈利酮并选择合理的治疗剂量是患者获得最佳疗效的基础 2024版KDIGO CKD评估与管理指南重磅发布，对于其他标准治疗后仍存在持续性白蛋白尿、CKD进展和心血管事件高风险的T2DM成人患者，ns-MRA是最佳选择［81。同样，自2022年起ADA指南纳入并予以ns-MRA最高级别推荐。与2023 ADA指南相比，2024 ADA指南在整体延续对非奈利酮的3个A级推荐基础上，又新增心衰获益相关A级推荐，以延缓CKD进展和降低心血管事件及心衰住院风险［91。非奈利酮是目前唯一有确证心肾获益证据的ns-MRA，对血钾影响小。与传统甾体类MRA相比，非奈利酮对盐皮质激素受体（MR）具有更高的选择性、更强的亲和力，能够全面高效地阻断醛固酮导致的MR过度激活，直击炎症纤维化本质，延缓其对肾脏结构和功能造成的损伤2024版KDIGO指南和2024 ADA指南给予后起之秀的非奈利酮如此之高的肯定，是基于其两项III 期临床试验（FIDELIO-DKD 和 FIGARO-DKD）提供的循证医学证据。FIDELIO-DKD研究中位随访2.6年，结果显示，在最大RASi耐受剂量基础上，非奈利酮显著降低肾脏复合终点风险18%、心血管事件风险14%，用药4个月后显著降低UACR达31%且保持稳定。 FIGARO -DKD研究中位随访3.4年，结果显示，非奈利酮显著降低心血管事件风险13%、心衰住院风险29%（FIGARO-DKD研究人群中仅7.8%有心衰病史）、肾脏复合终点风险23%，治疗4个月后显著降低UACR达32%且保持稳定［121。此外，FIDELITY 研究（FIDELIO-DKD 和 FIGARO-DKD的汇总研究）和FIGARO-DKD研究均显示，对于在RASi常规治疗基础上已使用SGLT2i的患者，非奈利酮可进一步降低UACR［13-14］（图1）。这提示，面对临床治疗复杂的患者，非奈利酮治疗仍可显著降低大量蛋白尿，长期使用可显著降低eGFR持续下降、肾衰竭和心血管事件风险。 专家简介 病例提供专家 陈蕊华 教授 点评专家1 黄云鸿 教授 点评专家2 范能光 教授
