上海市第一人民医院治疗2型糖尿病相关慢性肾脏病经验分享
医脉通 2025.12.17
糖肾实例鉴证专区
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上海市第一人民医院治疗2型糖尿病相关慢性肾脏病经验分享 Case sharing 现病史 患者于11+年前因“口干、多饮、多尿、伴体重下降”就诊，明确诊断“2型糖尿病”，给予二甲双胍、阿卡波糖、格列齐特缓释片等降糖治疗。6+年前因“血糖控制不佳”入院，检查发现HbA。9.9%，空腹血糖14.5mmol/L，胰岛功能差，给予门冬胰岛素30联合阿卡波糖控糖；并首次发现微量白蛋白尿（UACR 86 mg/g），嘱严格生活方式干预（饮食运动疗法）并严格控糖。此后患者定期随访，整体血糖控制尚可。3+年前患者因“双下肢麻木”再次住院时，发现持续微量白蛋白尿较前增加（UACR101 mg/g），肾功能下降明显（血肌酐198wmol/L,eGFR 33.7 ml/min/1.73m2），血脂升高明显（甘油三酯2.23 mmol/L，总胆固醇6.85mmol/L，其余血脂相关指标未见异常），眼底检查显示眼底硬性渗出，故调整治疗方案，停用阿卡波糖，改为在胰岛素（门冬胰岛素30注射液 20u ih早餐前、18u ih晚餐前）基础上联用DPP-4抑制剂，并启用SGLT2抑制剂（达格列净10mgqd），加用阿托伐他汀调脂此后患者血糖控制良好，维持原降糖治疗方案，但白蛋白尿逐渐加重，2+年前由微量进展为大量白蛋白尿（2022年4月，24小时尿蛋白定量312mg/24h；2022年4、10、12月，UACR分别为298mg/g、326 mg/g、297mg/g），伴血肌酐升高，eGFR波动于30~60ml/min/1.73m2（2022年4、10、12月，血肌酐分别为119 wmol/L、201wmol/L、122 wmol/L； eGFR 分别为61.4ml/min/1.73m , 32.6 ml/min/1.73m?,59.6ml/min/1.73m2）。糖尿病周围神经病变症状时轻时重，眼底检查显示渗出持续存在，未见微血管瘤及出血点。陆续加用肾炎康复片、羟苯磺酸钙、阿魏酸哌嗪、胰激肽原酶、依帕司他等传统并发症治疗药物，症状缓解不明显。患者UACR波动在300mg/g左右，在“微量白蛋白尿”和“大量白蛋白尿”之间反复横跳。现为进一步改善蛋白尿及肾功能就诊。 实验室及辅助检查 体格检查： 血压130/78 mmHg，体重68 kg，BMI 25.28kg/m2，腰围94cm。足背动脉搏动可，双下肢针刺觉、温度觉、振动觉、压力觉未见明显异常 辅助检查： 眼底检查：眼底可见渗出，未见微血管瘤及出血点。 颈动脉彩超： 颈总动脉内膜厚度不均匀，右侧颈总动脉分叉处最后16.8mm×3.0 mm，左侧颈总动脉后壁最厚处10.2mm×2.2 mm。 既往诊断 2型糖尿病 糖尿病合并慢性肾脏病（G3aA2期） 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变（非增殖期） 治疗方案 经综合管理血糖、血脂、血压，UACR仍逐渐增加，为进一步管理白蛋白尿，保护心肾，减少靶器官损伤，经与患者沟通，建议启用非奈利酮进行治疗。根据目前指南推荐及说明书要求，起始非奈利酮需评估患者血清钾水平，根据eGFR水平选择低剂量10 mg qd或标准剂量20mg qd起始，在开始治疗后4周内检测血钾并调整剂量。起始时（2023年4月），该患者血钾水#<4.8 mmol/L, eGFRIE F60 ml/min/1.73m2（54.8 ml/min/1.73m2），故选择非奈利酮起始剂量为10 mg qd。 随访 随访复查（2023年5月） 非奈利酮治疗1个月后随访（2023年5月），复查血钾<4.8 mmol/L, eGFR 32.3 ml/min/1.73m?,较1个月前有明显下降，但蛋白尿缓解明显（UACR从216mg/g降至168 mg/g），姚婷副主任医师建议维持方案，嘱患者继续随访。但患者随后因购买不到药物陆续停用肾炎康复片、胰激肽原酶和依帕司他，深感焦虑。通过线上随访，患者多次表达了对自身肾功能的担心，并自行将非奈利酮剂量上调为20 mg qd。作为主管医生，姚婷副主任医师一方面充分理解患者对自身健康的关注与期待，安抚患者的焦虑情绪，另一方面也对患者进行了教育和反复沟通，要求患者在当地也需密切监测肾功能指标，如有问题随时联系。 随访复查（2023年7月） 非奈利酮治疗3个月后随访（2023年7月），患者白蛋白尿进一步下降，UACR 67 mg/g，血肌酐178wmol/L,eGFR 37.5 ml/min/1.73m2，电解质未见异常，肾功能轻微回升。患者对疗效很满意，继续维持治疗。 随访复查（2023年9月） 非奈利酮治疗5个月后随访（2023年9月），UACR下降至43 mg/g，血肌酐下降至106 wmol/L，eGFR上升至70.1 ml/min/1.73m2，患者自觉双下肢乏力、麻木症状缓解。 随访复查（2023年11月） 非奈利酮治疗7个月后随访（2023年11月），患者eGFR维持在69.3 ml/min/1.73m2， UACR 61mg/g，患者对治疗效果非常满意。 患者自首次发现白蛋白尿以来，至启用非奈利酮治疗后的尿蛋白和肾功能变化情况如图1所示。可见，在启用非奈利酮治疗后，患者白蛋白尿快速改善并维持在较低水平，eGFR在经历一过性下降后也逐渐恢复并改善至常水平。在非奈利酮治疗期间，血钾一直在正常水平。 病例点评 临床上，对于糖尿病病程较长的患者，即使发现糖尿病相关并发症的进展，通常也会受限于治疗手段的缺乏，而感到束手无力。 例如，本病例罹患T2DM相关CKD伴白蛋白尿的时间长达6年多，但一直控制欠佳，病情呈逐渐进展趋势。患者在生活方式干预基础上，综合管理血糖、血脂、血压（因血压正常，故未应用RAS抑制剂），给予传统的保肾、改善微循环等中西药物治疗，并于3+年前就启用了SGLT2抑制剂以保护心肾并辅助降尿蛋白，但糖尿病相关并发症仍在缓慢进展，尤其是白蛋白尿的治疗效果甚微，UACR波动在300 mg/g左右，eGFR 也一度降至仅略微高于30ml/min/1.73m2。此时，这例患者的治疗陷入了困局，还有什么“武器”可以助临床一臂之力？新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮的出现，为T2DM相关CKD患者带来了新曙光。 这是全球首个被证实对T2DM相关CKD患者具有明确肾脏及心血管保护作用的新型MRA，不仅可以改善肾心结局，降低肾脏复合终点和心血管复合终点风险，而且在降低白蛋白尿方面也展现出显著作用，用药4个月降低UACR达32%且保持稳定18。 在本例患者中，非奈利酮降低尿白蛋白的作用得以验证，用药1个月即降低UACR 22%，用药3个月降低UACR达69%且后续保持稳定。微量白蛋白尿期被视为“逆转”CKD病情的有效“窗口期”，随着尿蛋白明显减少，患者的肾功能也相应好转，更有助于提升治疗依从性和治疗信心，延缓糖尿病肾病进展和降低未来心血管事件风险。 我们注意到，该例患者在启用非奈利酮后，曾出现eGFR短期下降。这种情况考虑为MRA在用药起始阶段快速影响肾小球内压及血流动力学所致，故在治疗早期可出现eGFR比较明显的下降，多集中在起始治疗1个月内［41。实际上，目前用于糖尿病相关CKD管理的药物例如RAS抑制剂和SGLT2抑制剂，均会在治疗早期引起eGFR下降，多为一过性，与肾单位丢失无关。早期可逆性eGFR下降并不意味着需要停用这类药物，且不会影响这类药物的远期心肾获益。 具体到该例患者，在非奈利酮治疗第1个月出现eGFR下降，但随后即开始回升，治疗4个月时eGFR已改善至60 ml/min/1.73m2以上，且后续维持疗效。 该T2DM相关CKD患者在已采用目前标准治疗但微量白蛋白尿仍长期控制欠佳，治疗陷入僵局之际，起始非奈利酮治疗带来了明显转机，患者蛋白尿和肾功能在短期之内即有明显改善，DR也明显缓解，且安全性良好，治疗期间血钾一直正常，患者满意度很高。 建议临床上对于合适的T2DM相关CKD患者，应对微量白蛋白尿进行早期管理，及时启用具有明确肾心获益的药物非奈利酮，可与SGLT2抑制剂联用，进一步加强对白蛋白尿的管理，尽早打破治疗困境，早用早获益。 专家简介 病例提供专家 胡艳云 教授 点评专家1 赵立 教授 点评专家2 李娜 教授
