杭州市中医院治疗2型糖尿病相关慢性肾脏病经验分享
医脉通 2025.12.29
糖肾实例鉴证专区
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杭州市中医院治疗2型糖尿病相关慢性肾脏病经验分享 Case sharing 患者基本信息 患者男，年龄53岁，2025年9月8日肾内科门诊就诊。 主诉 体检发现尿微量蛋白阳性。 现病史 2022.8体检发现尿微量蛋白阳性，尿蛋白+-，伴血脂升高，血肌酐正常，尿酸高，伴高血压病史10余年，使用缬沙坦氨氯地平降压，伴血糖升高，空腹6.99mmol/L，无浮肿，8.14门诊，建议住院，患者拒绝，予加大缬沙坦氨氯地平2#qd，加用SGLT2i，加用他汀，2023.7.2加用非奈利酮1#qd（自费）。 葡萄糖（GLU）：+++mg/dl，蛋白质（PRO）：阴性mg/dl，HbA1c：6.4%，血尿酸（UA）：227umol/L,钾（K）：3.81mmol/L,钙（Ca）：2.19mmol/L,谷丙转氨酶（ALT）：21U/L，白蛋白（ALB）：46.6g/L，肌酐（Cr）：68umol/L，尿素（Urea）:4.59mmol/L，镜检红细胞：3-4/HP，2024.4.15增加非奈利酮至20mg qd，继续随访。 实验室检查 2023.07.24 UACR：32mg/L，钾（K）：3.85mmol/L 2023.10.23 UACR：35mg/L，钾（K）：4.12mmol/L 2023.12.18 UACR：60mg/L，钾（K）：4.26mmol/L 2024.04.15 UACR：28mg/L，钾（K）：4.51mmol/L 2025.08.11 UACR：18mg/L，钾（K）：4.38mmol/L 初步诊断 2型糖尿病 糖尿病性肾病 高血压 高血脂症 消渴病 肾系病 治疗方案 2023年-07月前原治疗方案 缬沙坦氨氯地平片 80mg QD 达格列净片 10mg QD 阿托伐他汀片 10mg Qn 中药 2023年-07月方案调整 非奈利酮片 10mg QD 缬沙坦氨氯地平片 160mg QD 达格列净片 10mg QD 阿托伐他汀片 10mg Qn 中药（有所调整） 目前治疗方案 非奈利酮片 20mg QD 缬沙坦氨氯地平片 160mg QD 达格列净片 10mg QD 阿托伐他汀片 10mg Qn 中药（有所调整） 随访 非奈利酮治疗期间UACR持续性下降直至转阴，并且肌酐保持平稳。 病例点评 这是一个2型糖尿病伴微量尿蛋白的患者，在2023年7月的时候加用了非奈利酮qpmgq自费治疗，当时uacr检查是32mg/g，属于微量尿蛋白，但是根据2023年《欧洲心脏杂志》文章的指出：当CKD被诊断时，功能性肾脏质量已经仅剩健康状态的50%。CKD的当前定义仅能识别到晚期，这反映为eGFR<60mL/min/1.73m2或尿蛋白/肌酐比值>6倍于生理水平（即>30mg/g)。 当肾脏损伤已经发生，但目前的诊断标准无法检测到时，CKD的检测就出现了一个盲区，这导致我们在诊断肾脏和心血管损伤发生前无法进行干预。 2024年的ADA指南明确指出：对于T2D相关CKD的患者uacr大于等于30mg/g即应启动治疗干预。因此早期的诊断识别至关重要，并且需要进行积极的管理治疗，在这一点上这个病例做的非常的好，把握了患者早期CKD的黄金逆转期，并且在治疗过程中患者的肌酐水平和血钾保持平衡，更充分的体现了新型的非甾体MRA相较于传统的MRA具有更好的拮抗效果，更好的降低患者的蛋白尿水平，和更安全的特点。 该病例体现了糖尿病肾病早期干预的规范思路，具有重要的临床参考价值。 1. 多靶点协同治疗策略：治疗方案整合了达格列净（SGLT2i）、缬沙坦（ARB）与非奈利酮（新型MRA），遵循了当前指南对糖尿病肾病管理的核心推荐。三者机制互补，从改善肾脏血流动力学、抑制RAAS系统到拮抗盐皮质激素受体介导的炎症纤维化，多途径协同降低蛋白尿。尤其值得肯定的是，通过规律监测，患者血钾始终维持稳定，也验证了非奈利酮的安全性。 2. 基于证据的剂量优化：非奈利酮从10mg起始，根据UACR反应及血钾水平，适时增至20mg标准剂量，体现了“起始-监测-滴定”的规范化用药原则。治疗后UACR持续显著下降（从32mg/g至18mg/g），且肌酐平稳，证实了足量治疗对肾脏获益的重要性。 3. 规范的随访与监测：治疗过程中定期监测UACR、血钾及肾功能，为评估疗效、及时调整方案及确保用药安全提供了关键依据，是这一类糖尿病肾病患者选择非奈利酮治疗成功的一个经典案例，值得我们临床借鉴和参考。 专家简介 病例提供专家 倪 军 教授 点评专家1 沈伟钢 教授 点评专家2 陈 军 教授
