高龄伴多种基础病，复杂晚期NSCLC患者如何迅速且安全地实现大PR？
医脉通 2025.07.10
免疫2.0时代 实例先锋
7条内容
导读 随着免疫治疗在肺癌领域取得突破，驱动基因阴性、PD-L1表达阳性的非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，一线免疫治疗已逐步成为标准方案。然而，在真实世界中，免疫单药治疗逐渐显现“平台期”趋势：部分患者缓解深度不足且持久性有限。尤其在对化疗或其联合治疗耐受性不佳的高龄、共病患者人群中，其免疫治疗获益更为受限[1-2]。如何进一步提升免疫治疗效果，延伸其临床获益边界，成为当前治疗优化的核心命题之一。 在此背景下，本文将分享一例高龄、伴多种基础疾病、PD-L1高表达晚期肺腺癌患者接受依沃西单抗单药治疗的真实案例，患者接受依沃西单抗单药一线治疗2周期后，迅速实现缩瘤超50%，疗效评估为PR（部分缓解），当前仍持续治疗中。病例由中南大学附属湘雅二医院欧阳若芸教授分享，中南大学附属湘雅二医院马芳教授进行点评，旨在为临床实践提供宝贵参考。 患者信息 患者男，89岁，因“反复咳嗽咳痰20年，气促10余年，加重3天” 于2024年8月23日入院。入院查体见指脉氧86%（未吸氧），双肺呼吸音低，少许湿啰音；浅表淋巴结未触及肿大，ECOG PS评分为1。既往吸烟30+年，已戒烟。既往有阑尾炎、白内障手术史。同时，入院检查及病史显示患者合并慢阻肺、冠心病、糖尿病、高血压等多种基础疾病，临床治疗挑战大，亦无法接受常规化疗方案。 辅助检查 影像学检查 🔹 2024-09-03胸部CT显示右下肺前外基底段新发结节，大小约23×19mm； 🔹 2024-10-17复查胸部CT显示右下肺前外基底段结节大小约45×31mm，纵隔、肺门、锁骨上淋巴结转移，胸膜转移； 🔹 2024-10-17头颅MRI显示脑内多发梗塞灶，双侧基底节区软化灶形成，脑白质病变，老年性脑萎缩，左侧上颌窦粘膜增厚； 🔹 2024-10-17骨ECT未见骨转移征象。 图1 2024-10-17基线CT图像 肿瘤标志物 🔹 细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）：4.65 ng/mL（↑，正常值<3.24 ng/mL）； 🔹 胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）：78.7 pg/mL（↑，正常值<71.5 pg/mL）； 🔹 癌胚抗原（CEA）：7.3 ng/mL（↑，正常值<4.1 ng/mL）； 病理学检查 🔹 病理（左颈部淋巴结）：低分化转移性癌，免疫组化结果支持低分化转移性腺癌伴鳞状分化； 🔹 免疫组化结果显示：P40(少数+)、EGFR(+)、P53(-)、PD-L1(CPS:95,TPS:90%)、P16(-)、Ki-67(80%+)、C-erbB-2(1+)、CK5/6(部分+)、CK7(+)、SMARCA4(+)、TTF-1(+)、CK(+)、PAX-8(-)、PMS2(+)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)； 🔹 原位杂交结果显示EBER 1/2阴性。 基因检测 🔹体细胞变异：NRAS p.Q61H、FANCC c.251-2A>G、TP53 p.R213* 🔹 胚系变异：未检出 🔹 肿瘤突变负荷（TMB）：16.32 Muts/Mb 🔹 微卫星状态：MSS型（微卫星稳定） 🔹 MMR状态：pMMR 诊断 右下肺腺癌伴鳞状分化（T4N3M1a，IVa期），伴右肺内转移，纵隔、肺门、锁骨上淋巴结转移，胸膜转移。驱动基因阴性，PD-L1 TPS：90%，TMB-H 慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病代偿期、I型呼吸衰竭 冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能IV级（NYHA分级） 高血压3级，极高危组 2型糖尿病 治疗方案与疗效评估 由于患者因高龄且合并多种基础疾病，耐受性存疑，且家属明确拒绝放、化疗，综合考虑HARMONi-2研究中依沃西单抗单药对比帕博利珠单抗单药一线治疗PD-L1阳性晚期NSCLC显示出更优的疗效和良好的安全性，经多学科团队充分评估与讨论后，决定给予患者依沃西单抗单药（20 mg/kg，Q3W）治疗方案，并于2024-11-15起始第一周期治疗。患者在接受第三周期治疗前（2025-01-11）进行了疗效评估，复查胸部CT提示右肺下叶前基底段结节较前明显缩小，约2.2×1.3 cm，病灶缩小超50%；原邻近胸膜结节样增厚较前缩小，增强不均匀强化；左肺上叶尖后段实性结节较前变化不大，大小约12.6×8.5 mm，增强扫描未见强化；原左侧锁骨上淋巴结未见明显肿大灶，提示区域性转移灶缓解明显；纵隔淋巴结较前轻度缩小；双肺多发无壁或薄壁透亮影同前，双肺散在条索影大致同前。头颅MRI与全身骨扫描较前亦未见异常。达到深度缓解状态（PR）。2025-01-13起继续接受治疗。2025-04-09随访显示右肺下叶前基底段结节较前持续缩小（约1.6*1.3cm，较前进一步缩小)，纵隔淋巴结进一步缩小，左上肺尖后段结节较前无明显变化。 图2 2025-01-11随访胸部CT图像 图3 2025-04-09随访胸部CT图像 病例小结 该病例为老年男性患者，吸烟史30+年，合并多种基础疾病。初治诊断为原发性支气管肺癌，右下肺腺癌（T4N3M1a，IVa期），PS评分1分，驱动基因阴性，PD-L1高表达。一线接受依沃西单抗单药治疗2周期后实现深度PR（缩瘤超50%）。期间未出现明显不良反应。 图4 病例小结 专家点评 本病例为一例高龄男性肺腺癌患者，诊断为T4N3M1a期（IVa期）右下肺腺癌，PD-L1表达TPS 90%，同时为TMB-H（16.32 muts/Mb），pMMR/MSS型，符合免疫治疗潜在获益人群特征。患者合并慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、心功能IV级、2型糖尿病、高血压等多种基础疾病，ECOG PS评分为1分，不适合接受以化疗为基础的一线治疗方案。在当前指南推荐的标准治疗方案之一帕博利珠单抗应用于PD-L1高表达患者的背景下，PD-1/VEGF双特异性抗体—依沃西单抗在Ⅲ期HARMONi-2研究中展现出显著更优的疗效趋势，成为免疫治疗突破平台期的重要方向。 HARMONi-2研究共纳入398例PD-L1阳性、无驱动基因突变的晚期NSCLC患者，其中PD-L1 TPS≥50%的高表达人群占42.2%。研究显示，依沃西单抗治疗组的中位PFS达11.14个月，较帕博利珠单抗治疗组5.82个月显著延长（HR=0.51，P＜0.0001），疾病进展或死亡风险降低49%;同时，在依沃西单抗治疗组中观察到更高的客观缓解率（ORR）（50.0% vs. 38.5%）和疾病控制率（DCR）（89.9% vs. 70.5%）。此外，依沃西单抗在包括不同PD-L1亚组、不同病理分型、不同远处转移状况等在内的多个亚组中均展现出一致性疗效[3]。 图5 HARMONi-2研究中依沃西单抗组与帕博利珠单抗组的PFS生存曲线 本例患者基于其病理结果及既往病史，经综合评估选择依沃西单抗单药一线治疗。在完成2个周期治疗后，复查胸部CT提示右下肺病灶由约45×31 mm缩小至22×13 mm，疗效评估为部分缓解（PR），整个治疗过程中未出现免疫相关不良事件，患者总体耐受良好。该疗效与HARMONi-2研究中依沃西单抗所展现出的快速肿瘤缓解及良好安全性相一致。 综上所述，该病例中患者获益有力印证了HARMONi-2研究的关键数据，不仅体现了依沃西单抗在驱动基因阴性PD-L1高表达的NSCLC患者中的治疗潜力，也反映出其在高龄合并多病共病人群中的良好适应性与耐受性，为未来临床中类似的复杂背景患者提供了重要的治疗路径参考。今年4月25日，基于HARMONi-2研究中的出色结果，依沃西单抗已正式获国家药品监督管理局（NMPA）批准用于PD-L1 TPS≥1%的驱动基因阴性晚期NSCLC一线单药治疗，且最新《中国肿瘤临床学会（CSCO）NSCLC诊疗指南》将依沃西单抗单药纳入PD-L1 TPS≥1%驱动基因阴性晚期非鳞NSCLC一线治疗Ⅱ级推荐[4]，为该类患者带来治疗新选择的同时，助力推动我国NSCLC诊疗规范化发展，为我国患者加速开启免疫2.0时代。 病例分享专家 欧阳若芸 教授 博士，主任医师，博士生导师 中国首届研究型医院学会罕见病分会理事， 中国罕见病联盟呼吸病学第一届常务委员， 中国初级卫生保健基金会华南区呼吸罕见病专业委员会副主任委员。 中华医学会呼吸病学分会第十一届委员会睡眠呼吸障碍学组委员， 中国医师协会呼吸医师分会睡眠呼吸障碍工作委员会委员， 中国睡眠研究会理事， 研究方向：呼吸系统罕见病，睡眠呼吸障碍 2012年赴美国南加州大学医学中心访学１年 主持和参加国家级课题4项，主持省部级课题4项，获省级成果奖3项，发表专业学术论文近80篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI论文近40余篇，Medline近30篇，获院医疗新技术奖2项，参与《呼吸系统少见病 病例解析》的编写。 病例点评专家 马芳 教授 医学博士 副主任医师 硕士生导师 中南大学湘雅二医院肿瘤中心胸部肿瘤专科副主任 中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会 常委 中国抗癌协会肿瘤整体评估专业委员会 委员 中国抗癌协会老年肿瘤专业委员会 委员 中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤学分会 委员 湖南省老年医学学会食管癌分会 主委 湖南省老年医学学会临床肿瘤学分会 副主委 湖南省抗癌协会临床肿瘤协作专委会 副主委 湖南省抗癌协会肺癌专业委员会/肿瘤靶向治疗专委会 常委 湖南省医学会癌症康复与姑息治疗专业委员会 常委 湖南省医促会肺癌专委会/分子靶向与免疫治疗专委会 副主委 美国威斯康星大学麦迪逊分校 访问学者 参与及主持多项国家级、省部级课题，在Cell Death Dis、BMC med、BMJ、Eur Heart J、Front Oncol等杂志上发表多篇SCI论文 参考文献： 1、Waterhouse D, Lam J, Betts KA, et al. Real-world outcomes of immunotherapy-based regimens in first-line advanced non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2021;156:41-49. 2、Nilsson J, Berglund A, Bergström S, Bergqvist M, Lambe M. The role of comorbidity in the management and prognosis in nonsmall cell lung cancer: a population-based study. Acta Oncol. 2017;56(7):949-956. 3、Zhou C, Chen J, Wu L, et al. Phase 3 study of ivonescimab (AK112) vs. pembrolizumab as first-line treatment for PD-L1-positive advanced NSCLC: HARMONi-2. Presented at: 2024 IASLC World Conference on Lung Cancer; September 7-10, 2024; San Diego, California. Abstract PL02.04. 4、《中国肿瘤临床学会（CSCO）NSCLC诊疗指南》（2025版）
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学到了不少
2025-07-10 18:50:01
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确实有启发
2025-07-10 20:00:01
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收获知识
2025-07-10 21:00:02
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2025-07-11 00:10:02
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非常有帮助
2025-07-11 16:10:01
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2025-07-11 23:20:02
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2025-07-12 06:40:01
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2025-07-12 13:30:02
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2025-07-13 00:10:02
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确实有启发
2025-07-14 01:20:11
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2025-07-15 09:20:02
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说得很对
2025-07-16 00:30:01
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学到很多东西
2025-07-16 11:30:01
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2025-07-17 00:50:01
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很有意思
2025-07-17 01:10:09
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内容很充实
2025-07-18 00:50:02
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值得一看
2025-07-19 01:20:08
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2025-07-19 15:40:02
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2025-07-20 06:20:02
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观点很新颖
2025-07-21 22:50:01
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