云淡风轻下的危机四伏，记一例肾移植后免疫抑制合并多重感染的患者又遇CMV感染，如何治疗？
医脉通 2025.06.16
星聚医线 抑之有道
20条内容
肾移植患者术后发生包括巨细胞病毒（CMV）在内的多重感染，且因既往用药免疫功能受到抑制。在目前传统抗CMV治疗药物林立、新型药物持续涌现的背景下，该患者应如何安全有效进行CMV感染治疗？本期，医脉通特邀西安交通大学第一附属医院丁小明教授、张静教授基于该患者治疗经过分享肾移植后免疫抑制合并多重感染的CMV感染治疗策略，以飨读者。 既往史：肾功异常8年，血液透析1年。 术前评估：群体反应性抗体（PRA）10%。 2024.10.9：行肾移植，未避开位点DQ6 2497。 免疫诱导方案：兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白Day0 50mg，Day1 50mg，Day2 25mg，Day3 25mg；甲泼尼龙 Day0 500，Day1 250，Day2 120，Day3 80；利妥昔单抗Day0 100mg+术后隔天双膜血浆置换+静脉注射用免疫球蛋白（IVIG）治疗。 免疫抑制方案：他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松。 2024.10.19-2024.10.22：患者出现腹痛腹胀及尿路感染，经尿液二代测序（NGS）检测示土曲霉序列数40134，血液NGS检测示土曲霉序列数134。给予拔除支架，静脉滴注艾沙康唑、两性霉素B膀胱冲洗、IVIG治疗。患者血清学检查结果见图1。 图1.血清学检查结果（左：真菌D葡聚糖检测；右：半乳甘露聚糖肽检测） 2024.11.3：治疗15天后，土曲霉感染治疗结局未达到临床预期，患者出现衰弱、发热、水肿及尿量减少。尿液NGS检测提示土曲霉感染持续存在，且序列数持续在4次方以上。 （上下滑动以查看更多内容） 雪上加霜的是，患者再次出现多种G+球菌、G-杆菌及脲原体感染。基于此，给予艾沙康唑静滴联合伏立康唑膀胱冲洗治疗土曲霉，给予利奈唑胺治疗G+球菌、给予美罗培南治疗G-杆菌、给予多西环素治疗脲原体，并继续给予IVIG改善免疫状态，先后5次连续性肾替代治疗（CRRT）进行抗感染治疗。此外，考虑到药物对肾功能的影响及患者行肾移植这一特殊状况，临床治疗中减低免疫抑制剂剂量，同时密切监测患者体内血药浓度、肾功能变化（肌酐、估算肾小球滤过率），并给予支持疗法包括维持水电解质平衡、营养支持等。 （上下滑动以查看更多内容） 2024.11.4：患者出现CMV感染 ，病毒拷贝数10^4，且此时患者使用过多克隆抗体和利妥昔单抗免疫抑制治疗，免疫力较低，经更昔洛韦治疗无效后判断为难治性CMV。面临病毒、细菌、真菌多种病原体感染，面临血型播散、移植肾周感染、泌尿系感染多部位感染，感染进展是万劫不复还是好转，是医生、患者、患者家属共同面临的挑战，综合考虑：针对移植后难治性CMV感染，与传统CMV治疗药物相比，马立巴韦病毒清除率较高，骨髓抑制风险更低1，因此立刻加用马立巴韦抗CMV病毒治疗！ 张静教授表示，对于这个患者抢先治疗，及时抓住干预契机 治疗难点 1.考虑到患者既往接受包括兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白及利妥昔单抗在内的免疫诱导方案进行免疫治疗，T淋巴细胞、B淋巴细胞已是耗竭状态，免疫功能差，并反复出现骨髓抑制（白细胞、红细胞、血小板计数较低），且患者发生土曲霉、革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、脲原体、CMV多重感染，各感染类型间可互相促进形成多米诺骨牌式的恶性循环。 2.传统的CMV治疗药物存在骨髓抑制发生风险，可导致感染风险增加，甚至治疗中止。同时，传统药物多为CMV脱氧核糖核酸（DNA）聚合酶抑制剂，作用机制相似，且部分药物耐药位点相同，患者易出现交叉耐药。 治疗决策 马立巴韦作为新型UL97蛋白激酶抑制剂，对于难治性CMV患者病毒血症清除率显著优于传统抗病毒药物（图2，P<0.001），且耐受性良好（图3）1。基于此，临床团队在更昔洛韦治疗无效后立即转换为马立巴韦口服治疗。 图3.马立巴韦组与传统治疗药物组治疗相关不良事件 2024.11.14：在此治疗过程中G-杆菌感染、G+球菌感染、脲原体、土曲霉感染均转阴，治疗过程中患者CMV定量测定结果见图4，治疗3周后CMV阴性，并好转出院。整个治疗期间患者未出现骨髓抑制及CMV病，随访至今肾功能正常。 图4.CMV定量测定 张静教授 西安交通大学第一附属医院 该病人治疗体会： 1.器官移植术后患者的感染发生，需要结合患者症状、使用免疫抑制剂情况、骨髓抑制状态，综合充分评估患者的免疫状态，评估患者出现免疫抑制的风险； 2.充分了解不同药物的毒副作用，如更昔洛韦、缬更昔洛韦的骨髓抑制作用，磷甲酸、西多福韦的肝肾毒性； 3.CMV感染常常意味着患者免疫力低下，此时容易并发其他病毒、细菌、真菌的多重感染，大大增加了治疗难度； 4.综合考虑这些因素影响，选择合适的抗病毒药物，可大大缩短病程，马立巴韦作为新型抗UL97蛋白激酶抑制剂，对CMV病毒血症清除效果较好，且无明显骨髓抑制作用，是免疫抑制+复杂感染患者抗难治性CMV治疗的优选。 丁小明教授 西安交通大学第一附属医院 随着移植领域的迅速发展及多种免疫抑制药物的广泛应用，我国免疫缺陷患者数量逐渐增多，其CMV感染的发生率远高于正常人群，选择疗效好、安全性高的治疗药物以助力免疫缺陷合并CMV感染患者尽早转阴仍是临床重点、难点话题。近年来，针对CMV感染治疗药物的探索层出不穷，其中，马立巴韦在有效清除CMV病毒血症的同时，兼顾治疗安全性，高度契合免疫缺陷合并难治性CMV感染患者治疗需求。 临床研究及真实世界研究结果显示，马立巴韦用于肾移植术后难治性/耐药性CMV治疗具有较高的病毒血症清除率2,3，值得注意的是，《中国肾移植受者巨细胞病毒感染临床诊疗指南（2023版）》明确指出，对于难治性CMV感染可选择马立巴韦治疗4。期待未来随着对马立巴韦临床应用的持续探索与优化，能有更多患者受益于这一“安全快速通道”式治疗方案，在病程早期就迎来治愈的希望之光！ -张静教授 - 医学博士，主治医师，助理研究员，从事肾脏移植 西安交通大学第一附属医院肾移植科 主持国家自然科学基金、交大校基金各一项 -丁小明教授 - 二级主任医师，教授，博士研究生导师 西安交通大学第一附属医院，肾移植科主任 学术兼职： 中华医学会器官移植学分会常委兼秘书长 中国医疗保健国际交流促进会肾脏移植分会常委暨秘书长 中国医师协会器官移植医师分会委员 陕西省器官移植医师分会会长 中国医院协会器官获取与分配管理工作委员会委员 中国研究型医院学会移植医学专业委员会委员 中国医师协会器官移植医师分会肾移植学组委员 中国人体健康科技促进会人体器官与组织捐献专业委员会常委 海峡两岸医药卫生交流协会委员 陕西省医学传播学会器官移植与捐献专业委员会主任委员 中华医学会陕西省器官移植分会常委 《美国移植杂志》（American Journal of Transplantation，AJT）中文版编委、《中国医学前沿杂志（电子版）》编委、《中华器官移植杂志》编委、《器官移植杂志》编委、《临床医学研究与实践》编委 获奖情况：国家科学技术进步奖二等奖1项；陕西省科学技术进步奖一等奖2项、二等奖1项 2.Blumberg EA,et al.J Heart Lung Transplant.2025 Jun;44(6):986-994. 3.Beechar VB,et al.Clin Transplant.2024;38(10):e15480. 4.中华医学会器官移植学分会,中国医师协会器官移植医师分会,中国医疗保健国际交流促进会肾脏移植学分会.器官移植.2024;15(3):303-322. 此病例由西安交通大学第一附属医院张静老师提供，已征得患者同意 原创内容，未经许可不得转载 仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，本站及武田不承担相关责任。 审批编号：C-APROM/CN/LIV/0016 审批时间：2025年6月
