从两难到双赢：器官移植领域“CMV精准干预”实战启示录
医脉通 2025.09.27
星聚医线 抑之有道
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肾移植患者术后发生巨细胞病毒（CMV）感染，且因多种合并症及既往用药造成器官功能损伤、骨髓抑制及免疫缺陷，CMV感染一线治疗效果不佳。在感染治疗迫在眉睫、患者身体机能较差的情况下，应如何安全有效进行CMV治疗？本期，医脉通特邀山东第一医科大学第一附属医院沈彬教授、郭学文教授基于该患者治疗经过分享肾移植术后难治性CMV治疗策略，以飨读者。 既往史 该患者70岁，肌酐升高5年，规律血液透析5年，有高血压病史30年余，规律服用硝苯地平缓释片控制尚可。慢性心衰20余年，且既往有肾囊肿及胆囊手术史，值得注意的是，该患者年龄大，且长期患有高血压即慢性心衰，身体状况整体较差，此外，患者有吸烟、饮酒病史。 2025年4月22日，患者因尿毒症行同种异体肾移植术，过程顺利，围术期接受6支抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）治疗，术后患者出现肾功能延迟恢复，术后10天患者肾功能逐渐恢复良好后出院。出院后，规律服用抗排异等药物，肾功能、药物浓度稳定。 1.CMV感染初现，给予更昔洛韦治疗 2025年9月8日，患者出现CMV血症，CMV-DNA 1.5×103copies/mL。考虑患者肾功能状况，给予静脉滴注更昔洛韦50mg qd治疗； 2.更昔洛韦治疗出现严重副作用 3日后，患者白细胞计数2.97×109/L、血小板64×109/L，肌酐294umol/L，表现为严重的骨髓抑制及肾毒性。患者年龄大，且合并多种慢性疾病，身体状况差，严重骨髓抑制情况下，极易出现感染并发症甚至出现多器官功能障碍，危及患者生命。因此患者不得不停用更昔洛韦，停药后患者巨细胞病毒病毒载量进一步升高。 治疗难点 1、免疫状态差：既往病史、合并症及免疫抑制治疗导致患者身体基础状况较差。因此，CMV治疗时需在“抗病毒-减毒”间找到平衡。 2、合并多种并发症：慢性心衰、高血压等，牵一发而动全身。 3、骨髓抑制明显：传统CMV治疗导致患者白细胞及血小板计数进行性下降、肌酐升高，而其他传统CMV治疗药物亦存在骨髓抑制及治疗相关肾毒性发生风险，且部分药物耐药位点相同，患者易出现交叉耐药。 治疗决策 1、诊疗关键：对于此免疫状态差、合并多种慢性病及骨髓抑制的难治性CMV感染患者，亟需一种病毒清除能力强、骨髓抑制风险低、适用于肝损伤及肾损伤患者的治疗药物。 2、精准赋能：马立巴韦具有创新抗病毒机制，可同时作用于病毒DNA复制、衣壳化和核逃逸三个阶段。与常规抗病毒药物相比，接受马立巴韦治疗的难治性CMV感染患者，CMV血症转阴率更高（55.7% vs 23.9%，P<0.001），转阴中位时间更短（22天 vs 27天，P=0.04），骨髓抑制及肾毒性风险更低，且马立巴韦可用于存在轻中重度肾损伤、轻中度肝损伤的难治性CMV感染患者，无需调整剂量。 郭学文教授 山东第一医科大学第一附属医院 考虑到其他传统治疗药物局限性及患者身体基础状况，2025年9月12日，给予马立巴韦治疗难治性CMV感染。9月22日，马立巴韦治疗10天后患者CMV感染转阴（图，此后未复发，血小板计数、中性粒细胞计数、恢复或基本恢复正常。此后患者顺利出院。 沈彬教授 山东第一医科大学第一附属医院 本例高龄、多合并症的肾移植患者，在面临难治性CMV感染时，传统抗病毒治疗因骨髓抑制和肾毒性受限，治疗陷入两难。关键在于跳出“经验选药”思维，转向以患者为中心的精准决策：在免疫抑制与抗病毒之间寻找平衡点，优先选择病毒清除力强、毒副作用低、对器官功能影响小的药物。马立巴韦的应用不仅成功实现病毒转阴，更避免了传统药物带来的系统性风险，体现了“个体化、低毒性、精准干预”的治疗理念。对于类似基础状况差、治疗选择受限的难治性CMV患者，应尽早评估药物安全性与耐受性，合理引入新型抗病毒药物，打破治疗僵局，提升生存获益。 郭学文 教授 医学博士 山东省千佛山医院器官移植中心 主治医师 山东省医学会器官移植学分会委员 山东省医学会器官捐献学组委员兼秘书 山东省医学会老年医学分会委员 沈彬 教授 主任医师 医学博士 硕士研究生导师 泌尿外科教学主任 中国医师协会器官移植分会移植外科技术专业委员会委员 中国医疗保健国际交流促进会肾脏移植分会青年委员 山东省医师协会器官移植分会委员 山东省医学会泌尿外科学分会委员 山东省医学会显微外科学分会委员 山东省心功能研究会器官移植与血液净化委员会常务委员 山东省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会委员 山东省医学会泌尿外科学分会基础学组委员 山东省老年医学研究会泌尿外科专业委员会委员 此病例由山东第一医科大学第一附属医院郭学文老师提供，已征得患者同意
