患者，男，51岁，因血肌酐升高4年余，血液透析1年余入院。既往有“高血压病”病史5年余，规律服用非洛地平，血压控制可；“糖尿病”病史20年余，口服“达格列净、二甲双胍”，血糖控制尚可；“胰腺炎”病史，时间不详。入院后急症行全麻下同种异体肾移植术，术中使用抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）50mg、甲泼尼龙500mg静脉滴注，手术过程顺利，术后血肌酐逐渐下降。

为预防围手术期DDI，术后使用亚胺培南/西司他丁钠抗感染，并多次留取血液及引流液培养、宏基因组二代测序（mNGS）。术后4天，血mNGS提示屎肠球菌（序列数43条）、近平滑念珠菌（序列数3条），续用替考拉宁抗感染治疗。化验显示淀粉酶815 U/L↑，白蛋白37.6 g/L。指导低盐低脂糖尿病优质蛋白饮食，动态监测胰腺炎指标及CT检查。

患者术后经口摄入量极少，能量及蛋白质等摄入不足，近期下降明显，肌肉量明显减少。营养科会诊考虑中度营养不良、营养风险。营养建议：增加主食及优质蛋白摄入，低盐低脂糖尿病优质蛋白饮食；按照校正体重计算每日所需能量2000 kcal，蛋白质105 g，并补充乳清蛋白粉45 g/d。

术后第8天，患者出现发热，体温最高达37.8℃，伴有阵发性房颤，予以胺碘酮泵入、抗凝治疗，血钾维持在4.5 mmol/L。积极控制感染，维持水电和酸碱平衡，根据出入量适当强化利尿，留取血液mNGS。术后第9天，血mNGS回示：铜绿假单胞菌（序列数967条）、嗜肺军团菌（序列数5条）、屎肠球菌（序列数271条）、阴沟肠杆菌复合菌（序列数12条）、巨细胞病毒（CMV，序列数63条）。抗感染方案调整为左氧氟沙星、头孢他啶阿维巴坦钠、更昔洛韦。术后19天，患者顺利出院。

出院后，患者门诊定期检测CMV载量：初期血、尿CMV均阴性；术后约3个月，复查显示尿CMV病毒载量6.13×10^2 copies/mL，血CMV载量7.14×10^4 copies/mL。静脉滴注更昔洛韦15天后，巨细胞病毒仍存在，考虑难治性巨细胞病毒感染。患者营养状况差、血糖控制欠佳，伴有冠心病、房颤病史，需尽快控制感染，遂将更昔洛韦更换为马立巴韦。7天后复查，血液CMV转阴。门诊随诊，CMV持续阴性。

本案例中，患者肾移植术后出现多重感染，包括细菌、真菌和CMV感染，且CMV感染发展为难治性。在传统抗病毒治疗效果不佳、患者基础状况复杂的背景下，及时转换为马立巴韦治疗，快速实现CMV转阴，体现了马立巴韦在难治性CMV感染中的高效性和安全性，为类似患者提供了临床参考。