“四联药物”覆盖率真的理想吗？瑞典24万例心衰大数据给出答案
医脉通 2025.09.07
心内前沿
10条内容
“四联药物”覆盖率真的理想吗？瑞典24万例心衰大数据给出答案
引言
近年来，“四联治疗”已成为射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者药物管理的标准路径，即联合使用RASi（包括ARNI）、β受体阻滞剂、MRA以及SGLT2i。这一策略出现在多国指南与专家共识中，强调应尽早、尽量全覆盖落实四类药物以显著改善心衰预后[1-3]。
图1. 2024版《中国心力衰竭诊断与治疗指南》推荐“四联治疗”HFrEF患者
然而，指南的“推荐”与现实临床的“落实”之间，常存在显著差距。一方面，患者基础状态（如低血压、高钾、慢性肾病）常制约某些药物的使用；另一方面，多科室协作、随访路径与医保政策也在影响药物的真实处方率。
为了明确现实中的治疗现状，瑞典SwedeHF注册研究[4]纳入了24万余例HFrEF患者，并按诊断后的病程时间（<3月、3–6月、6–12月、>12月）系统分析四类心衰药物的使用趋势，为“指南与实践之间的鸿沟”提供真实数据支持。
研究设计简述
本研究基于瑞典国家级SwedeHF（Swedish Heart Failure Registry）数据库，纳入时间跨度长达21年（2000–2021），涵盖全国多中心、真实世界环境下的大样本心力衰竭患者数据。SwedeHF登记以数据全面、质量稳定著称，广泛用于欧洲多项高水平研究。
本次分析聚焦于HFrEF人群，纳入标准为：
· 左心室射血分数（LVEF）< 40%；
· 至少一次门诊或住院心衰诊断；
· 随访与药物记录完整。
为探讨药物使用随疾病进展的变化，研究将所有患者按确诊后不同时间点分为四组：
· <3个月；
· 3–6个月；
· 6–12个月；
· 12个月。
随后，研究评估四类指南推荐药物（RASi/ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i）在不同病程阶段的使用比例，并对单药 vs 联合用药模式进行细化分析。研究设计强调“病程-药物覆盖率”之间的动态关系，为临床优化处方时序提供真实依据。
主要结果展示与解读
1. 三大传统基础药物的覆盖率维持稳定
在确诊HFrEF后，不论病程长短，RASi/ARNI（约90%）、β-阻滞剂（约92%）的使用率始终维持在较高水平。MRA（螺内酯等）使用率虽低于前两者，但亦从35%（<3月）逐步提高至46%（>12月）。这反映出临床对传统“三大基石”治疗的广泛认可和较强依从性。
2. ARNI与SGLT2i的时间趋势分化显著
ARNI使用比例随着病程延长而上升：<3月为9.8%，至>12月达22%。这说明尽管临床指南早已推荐ARNI优先替代ACEI/ARB，但实际应用中存在逐步推进的过程。
相比之下，SGLT2i的应用率仍偏低，即便在>12月时也仅为28%。这一方面可能受限于医保政策与药物可及性，另一方面也显示出医生在无糖尿病背景下启用SGLT2i仍存观望态度。
3. ARNI替代趋势明确，但SGLT2i仍显滞后
从药物结构来看，ARNI明显逐步取代传统RASi，而SGLT2i在真实世界中的渗透率仍需提升。这一结果提示临床需加强宣教、优化多学科干预以实现“四联治疗”的标准化与全覆盖。
图2. SwedeHF数据库中心衰患者的用药使用趋势
实践意义与启示
本研究来自SwedeHF的24万余例HFrEF数据揭示，传统“三大基石”药物使用率虽高，但ARNI替代进展缓慢、SGLT2i覆盖严重不足（＜28%）。《中国心力衰竭注册研究（China-HF）Ⅱ期》并未纳入SGLT2i使用率统计，可见国内“四联治疗”远未普及。
与瑞典类似，国内心衰患者多为老年人、伴多重慢病，药物选择面临医保报销、肾功能、安全顾虑等实际挑战。研究提示我们：早期干预窗口（<3个月）是“四联治疗”启动的关键期，若此时即刻规范用药，可显著提高后续依从性与远期获益。
图3. 心力衰竭持续时间与全因死亡、心血管死亡、非心血管死亡、首次因心衰住院（HFH）、首次全因住院以及CV死亡之间的相关性
参考文献：
[1] McDonagh TA, Metra M, et al. ESC Scientific Document Group. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627–3639.
[2] Kittleson MM, Panjrath GS, et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2023 May 9;81(18):1835-1878.
[3] 中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.
[4] Shahim A, Linde C, Savarese G, Dahlström U, Lund LH, Hage C. Implementation of guideline-recommended therapies in heart failure with reduced ejection fraction according to heart failure duration: An analysis of 55,581 patients from the Swedish Heart Failure (SwedeHF) Registry. Eur J Heart Fail. 2025;27(3):421–431.
[5] Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF, et al. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089‒1098.
审批编号：CN-163127， 过期日期：2026-07-23
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