WCN 2025前沿速递 | 新型nsMRA循证医学再进阶：聚焦优化治疗、长期治疗与特殊人群
医脉通 2025.02.10
非同凡响，糖肾心声
19条内容
前言 近年来，慢性肾脏疾病（CKD）发病率呈现持续增长态势，已成为全球公共卫生领域的重大挑战。非奈利酮作为新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的代表药物，在延缓肾脏损伤和降低心血管风险中展现出独特优势，被国内外指南广泛推荐，成为T2D（2型糖尿病）相关CKD领域的一线标准治疗。然而，其在更广泛临床场景中的疗效与安全性仍需进一步探索与验证。 2月6日-9日，2025年世界肾脏病大会（WCN）在印度新德里召开，大会吸引了全球肾脏疾病领域相关顶尖专家、学者与会，此次会上公布了多篇非奈利酮的最新相关研究，为临床使用提供了新的突破，全方位深化了非奈利酮在CKD管理中的循证依据，现本文整理相关摘要，以飨读者。 优化治疗开启新赛道 | CONFIDENCE试验中高龄、多合并症等基线画像揭示强化T2D相关CKD的治疗需求 CKD显著增加T2D患者肾衰竭和心血管事件风险，目前已知非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂均能改善T2D相关CKD患者的肾脏和心血管结局。然而，为了进一步优化治疗策略，需要更全面地评估不同治疗方案（包括单药和联合治疗）在临床实践中的疗效。CONFIDENCE试验通过头对头比较不同治疗方案，以期为优化T2D相关CKD患者的临床决策提供更全面的循证依据。 具体而言，CONFIDENCE是一项随机、对照、双盲、多中心的2期临床试验，参与者按1:1:1比例随机分配至每日一次的非奈利酮加恩格列净、非奈利酮加安慰剂或恩格列净加安慰剂组。关键设计亮点包括： 动态剂量调整：非奈利酮基于基线eGFR个体化给药（eGFR<60ml/min/1.73m²时10mg，≥60时20mg），平衡疗效与高钾血症风险。 复合终点：主要终点为第180天UACR相对基线降幅；次要终点包括UACR降幅>30%患者比例、eGFR斜率、高钾血症/急性肾损伤发生率。 CONFIDENCE试验的基线数据显示，研究纳入了来自14个国家的818例参与者，平均年龄为66.5岁，其中62.3%的参与者年龄≥65岁。参与者中75.3%为男性，46.3%为亚洲人，43.9%为白人，8.4%为黑人或非洲裔美国人，10.4%为西班牙裔或拉丁裔。 基线时，参与者的平均eGFR为54.2ml/min/1.73m²，中位UACR为 583.44mg/g（73.7%为A3级蛋白尿），平均糖化血红蛋白为7.3%，平均收缩压/舒张压为135.2/77.3mmHg。基线合并症中，87.8%患高血压，27.8%合并动脉粥样硬化性心血管疾病，15.7%伴糖尿病视网膜病变，6.4%有房颤病史，3.7%有心力衰竭病史。 基线治疗中，98.4%使用肾素-血管紧张素系统抑制剂，39.1%使用胰岛素，22.7%使用GLP-1受体激动剂，39.8%使用抗血小板药物，36.3%使用利尿剂。 这些基线数据表明，研究纳入了具有T2D相关CKD的多样化人群，并伴有多种心血管和肾脏相关合并症，反映了临床实践中常见的复杂患者群体1。 图1 CONFIDENCE试验基线临床特征 我们期待今年能够看到研究结果的公布，将有望为非奈利酮的治疗提供新的循证证据，同时为T2D相关CKD患者提供更优化的治疗策略，对进一步降低患者的肾脏和心血管风险，改善其长期预后具有重要意义。 长期治疗的必要性助力临床获益 | WCN25-288：非奈利酮治疗停药可能减弱其对T2D相关CKD患者的肾脏和心血管保护效应 非奈利酮作为一种选择性非甾体盐皮质激素受体拮抗剂，在FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD III期临床试验的预设合并分析（FIDELITY）中显示，与安慰剂相比可显著降低T2D相关CKD患者的肾病进展和心血管事件风险。一项FIDELITY子分析旨在评估治疗中断对临床结局的影响，并探索治疗中断的预测因素。 #CV死亡时间、非致死性中风、非致死性心肌梗塞或心衰住院。 破局肾移植术后用药困境 | WCN25-661：非奈利酮在合并糖尿病、心衰或慢性排斥的肾移植患者中安全性良好，可改善肾功能并降低蛋白尿 MRA是慢性心肾疾病管理的核心药物之一，但甾体类MRA在肾移植术后患者中的应用因高钾血症、男性乳房发育和eGFR下降等副作用而受限。本研究旨在评估新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮在因副作用或高钾血症停用/未启用螺内酯的肾移植术后患者中的安全性与疗效。 研究回顾性纳入2002-2022年间接受肾移植且因高钾血症或副作用无法耐受螺内酯的28例患者（年龄21-73岁，其中16例为合并心力衰竭的糖尿病患者，4例因急性排斥反应继发心力衰竭，8例经活检证实存在原发性肾病复发或慢性排斥反应伴蛋白尿），评估非奈利酮（20mg/日）的临床应用效果。研究结果显示，治疗6个月后所有患者均耐受目标剂量，仅3例血钾>5.5mEq/dL，无心衰恶化事件，安全性良好；此外，所有患者蛋白尿减少，eGFR改善，未出现严重副作用。 疗效普适性再获验证 | WCN25-662：非奈利酮可显著延缓蛋白尿进展，且疗效与安全性不受肾切除术史影响 非奈利酮在针对T2D相关CKD患者的III期临床试验FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD的预设汇总分析（FIDELITY）中，已被证实可显著降低心血管及肾脏事件风险。然而，其对曾接受肾切除术患者的疗效尚未明确。本研究通过FIDELITY数据，评估非奈利酮在肾切除术后T2D相关CKD患者中的肾脏保护作用及安全性。 本子分析纳入FIDELITY研究中12,990例患者，基于病史中是否接受肾切除术分为两组，其中108例（0.8%）有肾切除术史（94%为根治性切除，中位术后时间15年），所有患者均接受最大耐受剂量肾素-血管紧张素系统抑制剂治疗，主要疗效终点为基线至24个月的UACR变化，安全性指标包括高钾血症等不良事件。 治疗结果显示，非奈利酮在肾切除术组中显著降低UACR，4个月时较安慰剂组减少40%（最小二乘法[LS]均值比值为0.60，95%CI：0.48-0.76，p<0.0001），且疗效持续至24个月；非肾切除术组亦呈现相似趋势。安全性方面，两组间总体相似。在有肾切除术史的患者中，非奈利酮组高钾血症发生率为7.3%，安慰剂组为5.7%；无肾切除术史的患者中，非奈利酮组为14.1%，安慰剂组为6.9%4。 图3 与基线相比，两组UACR的变化 总结 总体而言，在2025年世界肾脏病大会公布的非奈利酮系列研究中，非奈利酮的临床价值得到了进一步的证实。研究表明，非奈利酮的持续治疗依从性以及合理的联合治疗策略是发挥其临床疗效的关键因素。在不同患者群体中，包括T2D相关CKD患者、肾移植术后患者以及肾切除术后患者，非奈利酮均展现出了显著的肾脏和心血管保护效应，且安全性良好。随着未来研究的深入，非奈利酮有望为更广泛的CKD患者提供兼顾疗效与安全的治疗选择，同时有望为延缓肾脏病进展提供更多元化的解决方案。 编辑：陶晓 审核：冯博 参考文献
